Hemorragia Obstétrica

Hemorragia Obstétrica Post-Parto

La hemorragia obstétrica es un término que se usa para el sangrado que ocurre durante el embarazo, el parto o el puerperio. Es un sangrado que puede aparecer por los genitales externos o bien, más peligrosamente, una hemorragia intraabdominal. El sangrado puede ser un evento característico del embarazo mismo, pero otras circunstancias pueden causar sangrados más voluminosos. El sangrado obstétrico es una causa principal de mortalidad materna.

Cerca de 80% de las causas de la HOP son atribuibles a inercia o atonía uterina, que suele relacionarse con sobre distensión uterina (embarazo múltiple, macrosomía), infección uterina, ciertos medicamentos, trabajo de parto prolongado, inversión uterina y retención placentaria. Las otras causas tienen que ver con laceraciones del canal del parto o rotura uterina, y con defectos de coagulación (preeclampsia grave, síndrome HELLP, desprendimiento prematuro de placenta, muerte fetal, embolismo amniótico y sepsis).

El diagnóstico diferencial del sangrado en el primer trimestre debe incluir variedades de aborto (amenaza de aborto, aborto incompleto o completo, aborto retenido), embarazo ectópico y enfermedad del trofoblasto. Sin embargo, la evaluación de la paciente permitirá también descartar otras causas más infrecuentes (hemorragia de la implantación, hemorragia cervical o vaginal). En el segundo y tercer trimestre de la gestación, la hemorragia obstétrica es menos frecuente (4-5%) en relación con el primero, siendo las causas más frecuentes de sangrado la pérdida asociada a incompetencia cervical o trabajo de parto prematuro, placenta previa (20%), desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (30%) y rotura uterina (infrecuente). Las mujeres que han tenido una hemorragia posparto tienen un riesgo de 10% de recurrencia del sangrado en el siguiente embarazo.

Sangrado Temprano

El sangrado más común en el comienzo del embarazo es el aborto espontáneo. Es un sangrado similar a una menstruación voluminoso, sin embargo, puede llegar a verse acompañado de sangrado excesivo y prolongado. Lo más frecuente es que el obstetra realice un legrado uterino para el tratamiento de este tipo de situación. En el caso de un embarazo ectópico, el sangrado suele ser interno y puede llegar a ser fatal si no se trata a tiempo.

Sangrado Tardío 

La consideración principal de una hemorragia al final del embarazo es la presencia de placenta previa, un trastorno que suele ser resuelto con una cesárea. Igualmente, un desprendimiento prematuro de placenta puede conllevar a un sangrado obstétrico, a menudo no aparente.

Sangrado Post-Parto

La hemorragia durante el puerperio se define como la pérdida de más de 500 ml de sangre después del parto vaginal o más de 1000 ml de sangre después de una cesárea. Es la causa más importante de muerte materna perinatal en países desarrollados y una causa principal de morbilidad a nivel mundial.

Las principales causas de hemorragia postparto son la atonía uterina, traumatismo físico, placenta retenida y coagulopatías:

-Atonía uterina: es la incapacidad del útero para contraerse y puede conllevar a sangrado continuo. La retención de tejido placentario puede causar una atonía uterina.

-Traumatismos: los traumatismos durante el parto pueden desgarrar el tejido y vasos sanguíneos del canal del parto, lo que conlleva a sangrado importante.

-Retención de tejido: es cuando porciones de la placenta o del feto permanecen adheridos al útero, lo que puede causar hemorragias.

-Coagulopatías: ocurren cuando hay un fallo en la coagulación lo que puede predisponer a sangrados constantes.

Manejo y Tratamiento

El choque hemorrágico se presenta en 30-40% de todas las muertes por trauma y permanece como una causa prevenible de muerte. Los productos sanguíneos (paquete globular, plasma fresco congelado, plaquetas y crioprecipitados) juegan un papel esencial en el manejo de estos pacientes, ya sea durante la reanimación o el tratamiento definitivo. La transfusión temprana, definida como aquella que se requiere en las primeras 24 h del ingreso, es requerida en cerca de 5% que ingresa al hospital y cerca de 3% llega a requerir transfusión masiva. Los componentes sanguíneos son recursos de alto valor; sin embargo, su empleo ha demostrado ser un factor de riesgo para complicaciones infecciosas y no infecciosas, desarrollo de respuesta inflamatoria sistémica, falla orgánica múltiple y muerte. Una política de transfusión liberal puede introducir aún más el riesgo de un paciente que ya está comprometido. El Advanced Trauma Life Support (ATLS) clasifica el choque hipovolémico y ofrece una guía útil para estratificar a los pacientes con hemorragia aguda en uno de cuatro grupos. Nosotros recomendamos el empleo de hemoderivados conservando la relación paquete globular/plasma fresco congelado.

Junto a la reanimación inicial de la paciente, la primera línea de tratamiento para la HOP es la intervención farmacológica para estimular la contracción uterina; adicionalmente pueden ser útiles algunos fármacos que promueven la hemostasia cuando la hemorragia potencialmente sea mortal. El factor VIIa recombinante, si bien no está aprobado aún para el manejo de la HOP, la literatura ha mostrado ciertos resultados alentadores, nosotros tenemos la experiencia, también positiva, de su empleo en nuestra unidad. El ácido tranexámico, un derivado sintético del aminoácido lisina inhibe competitivamente la activación de plasminógeno, se asocia con mínimos efectos adversos. Actualmente el estudio WOMAN (Tranexamic acid for the treatment of postpartum haemorrhage: an international, randomised, double blind, placebo controlled trial) se lleva a cabo en todo el mundo. Dentro de la diversidad de patologías que pueden comprender la causa de la hemorragia obstétrica y el momento en la que ésta se presenta, se dispone de una variedad de escenarios que pueden orientar a la pronta resolución del origen del sangrado. Sin embargo, en cada caso, es probable que la paciente requiera continuar con apoyo y vigilancia hemodinámicas, las cuales muy bien pueden ser guiadas por metas para dar el soporte vital básico que permita la toma de decisiones subsecuentes al equipo clínico que enfrenta dicha patología. 

Desde los trabajos de Shires y cols., en la década de los 50, se estableció el empleo de cristaloides para el abordaje inicial de la reanimación en los casos de choque hemorrágico. En la etapa inmediata a la pérdida de volumen se considera óptima la administración de cristaloides y hemoderivados de preferencia por dos vías periféricas, atendiendo la ley de Poiseuille, con la que se entiende que un acceso venoso de grueso calibre y de corta longitud será la mejor opción terapéutica. Sobra enumerar los grados de choque clásicos del Colegio Americano de Cirujanos, bajo los cuales se puede estimar el porcentaje de pérdida de volumen. Recientemente se ha documentado la posibilidad de estadificar el grado de pérdida de volumen de la paciente mediante el exceso de base, una forma mucho más objetiva de estimar el porcentaje de volumen perdido que nosotros consideramos útil. No se recomienda el empleo de coloides (almidones) por su asociación con el mayor requerimiento de terapia sustitutiva renal y menor sobrevida. 

De manera inicial, después de una revisión clínica completa y la inmediata reanimación con cristaloides, el clínico debe obtener por lo menos, soporte respiratorio suficiente para el escenario clínico, un acceso venoso central, colocación de sonda urinaria, línea arterial y estudios paraclínicos básicos (gasometría arterial, biometría hemática, química sanguínea, etc.) con lo que guiará su estrategia de reanimación con base en metas: • Llenado capilar ≤ 2 s. • Presión arterial media ≥ 65 mmHg. • Presión venosa central entre 8-10 cmH2 O. • Saturación venosa central de oxígeno ≥ 70%. • Diferencia arteriovenosa de CO2 entre 5 y 7 mmHg. • PaO2 > 60 mmHg. • Lactato ≤ 2. • Gasto urinario ≥ 0.5 mL/kg/h.

La estrategia en la administración de líquidos y hemoderivados, en caso de no contar con variables dinámicas de respuesta a volumen (variabilidad de presión de pulso, variabilidad de volumen sistólico e índice de elastanza, etc.), bien podría optarse por cristaloides, 30 mL/kg como dosis mínima, y en caso de enfrentar estadios más avanzados de choque, la administración de hemoderivados (cuando las pérdidas exceden 30% del volumen sanguíneo o cuando la hemoglobina es menor de 10 g/dL o cuando una paciente hipotensa no responde a 2 L de cristaloides) se sugiere a razón de dos unidades de plasma fresco congelado por cada paquete globular administrado, siempre teniendo en mente complicaciones hematológicas propias de la hemorragia aguda así como aquéllas asociadas al empleo de hemoderivados.